リハビリテーション

近年の急性期治療の進歩により脳卒中患者の機能予後は改善しつつある一方で、高齢化に伴って退院後の不自由さは残存しており、生活支援や疾病対策の充実が課題です。

一般に脳卒中患者のリハビリ継続には急性期・回復期・生活期に機能分化した病院施設が連携することが求められます。当院では急性期の疾患治療に同期しながら、安全に配慮しつつ積極的に目標へ進むリハビリを提供し、可能な限り直接の自宅退院を目指します。一方、長期的なリハビリの継続を要する方には回復期リハビリ病棟への転院が必要です。当院は各回復期医療機関と連携し治療を相互に依頼する（または共同で行う）ことにより地域としての脳卒中医療の充実を目指す方針です。

実際には、多くの患者が急性期病院から直接自宅退院または施設復帰となっています。この時点で適切なリハビリ継続計画が必要です。脳卒中ガイドラインではESD（Early Supported Discharge早期退院支援）が推奨され、在宅復帰後の通院リハビリがADL向上に有意に役立つとも報告されています。当院はリハビリ専門医による「リハビリ科外来」を常設してESDを実践することにより、退院後もリハビリ継続を可能とし、さらなる機能向上への取り組みや復職・家庭内役割再開への「ソフトランディング」を支援します。これは当院から回復期リハビリ病棟を経由して在宅復帰された方々に対しても同様です。またリハビリ科外来では痙縮治療や嚥下機能、運転の各種評価、介護保険対象外の方々にも対応します。

生活期は他の病期より圧倒的に長く、外来リハビリでは完結しない場合は介護保険の通所リハビリ（デイケア）に移行する、通院が難しい方の在宅復帰時に直接訪問リハビリを提供し、活動量の増大に応じて通所を併用する等、医療介護制度をフルに活用してリハビリを提供する方針です（今後開設予定）。また上記のように多様な選択肢の中から個別性の高いリハビリを提案する「リハビリマネージャー」の役目を果たします。脳血管疾患の再発予防は大きな課題でありますが、万が一再発した場合は日頃の生活状況やリハビリ・服薬情報等を把握する当院が救急対応することが急性期の疾患治療やリハビリ計画の上でも大変有益です。

多職種による包括的リハビリチームは、このチームは生活期リハビリ利用者にも単に訓練を提供するのみでなく、動脈硬化性疾患の初発・再発を未然に防ぐ一次・二次予防、運動習慣や認知活動及び食事に関する啓蒙活動等を通して、地域住民の健康増進にも寄与します。 上記のようなリハビリ部門の多様な活動を効率的に支えるため、ICTの利用が欠かせません。利用制度が医療保険・介護保険で異なっても、患者・利用者のリハビリ情報は共通であり、健康状況の改善と悪化を把握し、経時的に評価を記録することは全てのリハビリ活動の基盤です。このため当院は独自のICTシステムを既に開発しました。これを個人情報として電子カルテと同様に厳重に管理しながら、地域の医療介護連携における情報共有ツールにも活用する予定です。　

最後に、急性期と生活期を双方向に直接つなぐ急性期医療機関はまだ少ない現状ですが、私達は将来、医療を核として脳卒中患者あるいは虚弱高齢者のコミュニティー（Community Based Medicine）を形成することを理想と考えます。リハビリ部門の活動を通し、この地域の皆さんと共にこの夢の実現を目指しましょう。